Медицинская документация как доказательства в судопроизводстве ru:12159

Как известно, доказательства в гражданском и уголовном процессах рассматриваются как средства получения объективного представления о фактах, имеющих существенное значение по делу. Медицинская документация позволяет получить необходимую информацию о целом ряде обстоятельств, причем не только характеризующих клинические аспекты работы врача.

Поэтому такие доказательства являются одними из самых важных в процессе доказывания по так называемой категории «медицинских дел», как уголовных, так и гражданских. О видах, статусе, а также требованиях по оформлению медицинской документации как доказательства в рамках судебного процесса читайте в статье автора.

Какая она, медицинская документация

Среди всего многообразия документов, используемых в медицинской деятельности, только часть можно отнести к понятию «медицинская документация». Хотя для судебного процесса, как гражданского, так и уголовного, в качестве доказательств могут использоваться любые документы, в т.ч. расчетные, бухгалтерские, товарные, информационные и др.

Совокупность документов, относящихся к какому-либо вопросу, явлению, процессу, лицу, учреждению и т. д., называется документацией.

Медицинская документация — это система документов, установленной (утвержденной специальным государственным органом или самим медучреждением) формы, предназначенных для записи данных, подтверждения определенных фактов, которые возникают в процессе медицинского облуживания пациентов.

Медицинская документация предназначена прежде всего для учета, обобщения и анализа данных, собранных во время лечебно-диагностического процесса. Она состоит из учетных и отчетных форм государственной статистической документации, утвержденных Министерством здравоохранения Украины, в частности приказами «Об утверждении форм учетной статистической документации, которые используются в поликлиниках (амбулаториях)» от 27 декабря 1999 г. № 302 и «Об утверждении форм отчетности по вопросам здравоохранения и инструкций по их заполнению» от 10 июля 2007 г. № 378.

Ведение статических форм согласно утвержденным инструкциям является обязательным для всех медицинских учреждений не зависимо от формы собствен-ности и ведомственного подчинения, а также для частнопрактикующих медицинских специалистов-лицензиатов (за некоторым исключением). В настоящее время такое требование отдельно предусмотрено пунктом 4.1. Лицензионных условий осуществления хозяйственной деятельности по медицинской практике, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Украины «Об утверждении Лицензионных условий осуществления хозяйственной деятельности по медицинской практике» от 2 февраля 2011 г. № 49 (далее — Лицензионные условия), которые определяют особенности медицинской деятельности лицензиатов.

Различают оперативную и статистическую медицинскую документацию. Оперативная медицинская документация предназначена для организации лечебного процесса, диспансеризации, систематического наблюдения за физическим состоянием отдельных групп пациентов, а также для осуществления санитарного и противоэпидемического обслуживания населения. Статистическая отчетная и учетная документация необходима для изучения состояния здоровья населения, а ее данные вносятся в специальные государственные регистры (реестры) статистического учета.

По своему функциональному назначению статистические формы могут использоваться для первичного учета данных. Документы первичного учета оформляются врачами и средним медицинским персоналом и содержат записи наблюдений за состоянием пациентов при поступлении в медицинское учреждение, а затем во время проведения мероприятий лечебно-диагностического характера. В качестве примера можно привести такие известные формы, как «Медицинская карта стационарного больного» (форма № 003/о), «Медицинская карта амбулаторного больного» (форма № 025/о), «Журнал регистрации амбулаторных пациентов» (074/о). Причем в большинстве случаев статистические формы оформляются исключительно на бумажных носителях.

Статус доказательств

В соответствии со статьей 57 Гражданского процессуального кодекса Украины (ГПК) доказательствами являются любые фактические данные, на основании которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, которые имеют значение для решения дела. Эти данные устанавливаются на основании пояснений сторон, третьих лиц, их представителей, допрошенных в качестве свидетелей, показаний свидетелей, письменных доказательств, вещественных доказательств, а также заключений экспертов.

Как определено статьей 60 ГПК, каждая сторона обязана доказать те обстоятельства, на которые она ссылается, как основание своих требований и возражений, кроме отдельных случаев, установленных этим Кодексом.

В судебном процессе медицинская документация может иметь процессуальный статус как письменное или вещественное доказательство. Сегодня наиболее распространенный процессуальный статус медицинской документации — письменное доказательство по делу (ст. 64 ГПК). Однако в случае оспаривания достоверности сведений, содержащихся в первичной медицинской документации (медицинской карте), если у следствия или суда есть основания полагать, что представленная документация подверглась модификации или намеренному искажению, содержит недостоверные сведения, она может получить иной процессуальный статус — вещественного доказательства, но уже, например, факта подделки или подлога.

В суд по гражданским делам письменные доказательства, как правило, подаются в оригинале (ст. 64 ГПК). Если подана копия письменного доказательства, суд по ходатайству лиц, принимающих участие в деле, имеет право требовать подачи оригинала.

В отличие от письменных доказательств, свидетельствующих своим содержанием, любое вещественное доказательство свидетельствует своей формой. В соответствии со статьей 65 ГПК вещественными доказательствами являются предметы материального мира, которые содержат информацию об обстоятельствах, имеющих значение для дела.

Первичная медицинская документация позволяет в формализованной форме и четком хронологическом порядке задокументировать все основные события лечебно-диагностического процесса: первичное состояние здоровья пациента, его жалобы, данные осмотров, планы и действия медицинского персонала, использованные технологии и материалы и т. д. Все эти сведения важны не только для проведения внутреннего контроля качества лечебно-диагностического процесса администрацией медицинского учреждения, но и внешнего контроля, а также как доказательственная база для разбора конфликтов и судебных исков.

Практически аналогичным образом регламентируется понятие доказательств и в уголовном процессе. Так, согласно статье 65 Уголовно-процессуального кодекса Украины (УПК) доказательствами в уголовном деле являются всякие фактические данные, на основании которых в установленном законом порядке орган дознания, следователь и суд устанавливают наличие или отсутствие общественно опасного деяния, виновность лица, совершившего это деяние, и иные обстоятельства, которые имеют значение для правильного решения дела. Такие данные в уголовном процессе устанавливаются в т. ч. вещественными доказательствами и иными документами.

Статьей 83 УПК определено, что документы являются источником доказательств, которые в них изложены или засвидетельствованы обстоятельства, имеют значение для дела. Причем в уголовном процессе к документам относятся практически все носители информации, в т. ч. электронные, на которых с помощью письменных знаков, изображений, звука и др. зафиксирована определенная информация.

Причем, если документы имеют признаки предметов, связанных с совершением преступлений, они являются вещественными доказательствами, как это определено статьей 78 УПК.

Документы должны быть оформлены надлежащим образом

Следует отметить, что в рамках любого судебного процесса медицинская документация уже в качестве доказательства обычно классифицируется как первичная (медицинская карта, консультативное заключение) и вторичная (выписка из медицинской карты, справка из медицинского учреждения). Однако на практике отдельный медицинский документ может включать обе эти характеристики. Так, медицинская карта формы 0/25-о изначально является первичным документом, отражающим амбулаторное ведение пациента, однако она может включать справки и выписки, полученные из других «медицинских источников».

Любая медицинская документация, как первичная, так и вторичная, чтобы стать полноценным письменным доказательством, должна обладать признаками документа. Под этим понимается наличие определенных реквизитов: наименования медицинского учреждения, в котором она была оформлена, номер, дата оформления, а также печати, штампы, подписи лиц, его оформивших или утвердивших/составивших (оформивших).

Ненадлежащее оформление (неправильное или неполное), в т. ч. отсутствие обязательных и/или необходимых реквизитов, может ограничить или даже исключить использование медицинского документа в качестве доказательства.

Среди основных требований к медицинской документации как к письменному документу в гражданском процессе необходимо выделить следующие:

1. Соответствие установленной Минздравом Украины форме.

2. Полнота записей.

3. Достоверность реквизитов и записей.

4. Правильная хронология изложения медицинских событий (фактов).

5. Разборчивость и аккуратность оформления.

Следует немного разъяснить значение каждого из указанных требований.

Соответствие установленной форме. Как уже отмечалось, типовые форма и особенности оформления медицинской документации утверждены приказами Минздрава Украины. Медицинские учреждения обязательно должны придерживаться таких форм. При оценке медицинской документации экспертом или специалистом несоответствие типовой форме всегда рассматривается как нарушение и ставит под сомнение легальность документа. Законодательно не запрещено дополнять статистические формы необходимыми данными, однако сокращать установленные графы и реквизиты не рекомендуется.

Полнота записей. Медицинская документация должна обладать необходимой полнотой записей. В документации должны быть подробно отражены данные осмотра, в т.ч. с оформлением таблиц, схем, как, например, в карте стоматологического больного формы 043/о, результаты анамнеза, проведенные анализы и пробы, сделанные назначения и данные рекомендации, все произведенные вмешательства и процедуры, пропущенные пациентом приемы и др. Следует помнить, что и суд, и эксперты, проводящие судебно-медицинскую экспертизу по материалам дела, исходят из того, что в медицинской документации отражен весь процесс медицинского обслуживания. В суде действует принцип «что отражено в документации — то и имело место, а что отсутствует — не имело места». Неполноту записей медицинской карты (истории болезни) в суде придется устранять предоставлением других доказательств, причем желательно письменных. В качестве примера следует привести гражданское дело по судебному иску о ненадлежащем качестве стоматологических услуг. Суд не признал, что при терапевтическом лечении зуба врач-стоматолог-терапевт установила лечебную прокладку, т.к. последняя не была указана в медицинской карте, а на рентген-снимке была неразличима из-за неконтрастности материала, из которого она была изготовлена.

Достоверность реквизитов и записей. Под достоверностью прежде всего понимается действительное отображение имевших место манипуляций, вмешательств, а также таких реквизитов, как даты и подписи. Следует признать, что на практике медицинская документация, особенно медицинские карты, нередко подвергаются определенным модификациям и «улучшениям». Причем даже тогда, когда этого не делалось, пациенты и их представители безапелляционно утверждают, что «карточка несомненно переписана». В практике были случаи, когда даже по несоответствующим реквизитам документа, например, даты изготовления тиража медицинской карты, можно было определить, что карта была оформлена значительно позже указанной в ней даты медицинских записей. В случае оспаривания достоверность записей может быть установлена или опровергнута совокупным анализом иных медицинских документов, свидетельскими показаниями, результатами экспертизы подлинности и давности документа, а также иными доказательствами. Именно недостоверность сведений, изложенных в медицинской документации, может привести к тому, что документ из письменного доказательства переходит в разряд вещественных доказательств по делу.

Правильная хронология изложения медицинских событий (фактов). Все данные в медицинской документации, в первую очередь в медицинской карте, должны быть изложены в точном хронологическом порядке. На практике нередки случаи, когда данные, полученные врачом в более поздний период, вносились в ту часть карты пациента, в которой отражались более ранние сведения. Иногда такие данные вообще противоречат друг другу. Поэтому представители пациента или эксперты ставят их под сомнение. При нарушении хронологии изложения событий могут быть и другие негативные последствия. Например, в одном из судебных процессов по гражданскому делу при исследовании бланка информированного согласия на медицинское вмешательство и медицинской карты было установлено, что согласие на медицинское вмешательство было подписано пациентом на день позже, чем это согласие было проведено (согласно записям в карточке). Суд часто даже не приобщает (или не принимает к сведению) страницы медицинской карты, в которых нарушена хронология записей.

Разборчивость записей и аккуратность оформления. Аккуратность и разборчивость записей, сделанных в медицинской документации — одно из самых важных требований к ней как к доказательству. Следует отметить, что в законодательстве отсутствует требование к врачам по ведению медицинской документации разборчиво и понятно для прочтения третьими лицами. Многие врачи, особенно «советской медицинской школы», считают, что все медицинские записи необходимо вносить исключительно «медицинским почерком». Поэтому на практике небрежные, нечитаемые записи иногда непонятны не только экспертам и медицинским специалистам, но и самим их авторам. В случае судебного спора или проверки первыми читателями таких записей будут следователь, прокурор или судья. Отсутствие возможности прочесть сделанные записи может привести к закономерному раздражению читающих их лиц и возникновению сомнений в содержании записей.

Небрежное заполнение паспортной части медицинской карты пациента может также привести и к таким последствиям, как невозможность связаться с ним, чтобы пригласить на повторный осмотр или коррекцию результатов лечения.

Также недопустима и чрезмерная краткость записей, использование непринятых сокращений в медицинских записях, что может стать причиной различных ошибок, вплоть до оказания неадекватной помощи.

Нежелательно делать исправления, вычеркивания, стирания, приписки, которые могут спровоцировать конфликты с пациентом, а также вызвать сомнения у экспертов, проверяющих органов и суда.

Журнал "Навигатор Стоматологии"
3229 • 04.05.2012

• 

  Продається стоматологічна клініка

  32 427 500 грн

  $ 850000 • € 777637.89

  Руслан • Киев

  Подробнее