GuttaCore: будущее обтурации корневых каналов

Опубликовано больше 4 лет назад 3310

Доктор Gutmann - профессор в области реставрационной стоматологии, окончил стоматологический колледж Бейлора, член-корреспондент научного центра здоровья Техасского университета, Даллас, штат Техас. Дипломированный специалист Американского совета по эндодонтии и, в прошлом, президент Американской Эндодонтической Ассоциации. Представил более 800 лекций, докладов, и курсов повышения квалификации на международном уровне. Автор и соавтор более 275 статей в стоматологических журналах и 3 книг, освещающих научные, исследовательские, учебные и клинические вопросы. Преподавал более 27 лет в 3 крупных университетах. В настоящее время имеет частную эндодонтическую практику в Далласе, штат Texас.


ВВЕДЕНИЕ


Использование гуттаперчи на носителе для обтурации корневых каналов не является новым методом лечения, поскольку сохранились свидетельства, датируемые 1800-ми годами, которые указывают на совместное использование золотой проволоки и размягчённой гуттаперчи для внесения в корневой канал 1. В последние 40 лет предпринимались повторные попытки использовать данный подход в обтурации подготовленных корневых каналов, а именно: предлагалось использовать серебряные штифты, «окутанные» гуттаперчей 2,3 и эндодонтические инструменты с нанесённой пластифицированной гуттаперчей 4. В каждой исторической попытке изобрести лучший обтуратор или технику предлагался твёрдый носитель, который подчас создавал трудности, если требовалась ревизия корневых каналов 5,6. Препарирование корневого канала под штифт также вызывало немало вопросов у клинициста 7,8.

Для решения подобных проблем в начале-середине 1990-х гг. был создан пластиковый носитель, который был гибким, имел достаточную прочность для внесения в корневой канал, легко размягчался под действием химических веществ или тепла и легко удалялся в целях ревизии корневого канала. Однако, как и с любой другой техникой или материалом, неправильное использование системы заводило клинициста в тупик. К подобным ситуациям относились и неспособность извлечь носитель из тонких искривлённых каналов, и отделение гуттаперчи от носителя с последующим заклиниванием пластикового носителя в неправильно сформированных корневых каналах, и вероятность перфорации корня в процессе препарирования канала под штифт.


РАЗРАБОТКА ПРОЧНОГО НОСИТЕЛЯ, ИМЕЮЩЕГО ПОПЕРЕЧНО - СШИТУЮ СТРУКТУРУ

Для устранения всех вышеперечисленных затруднений и создания носителей, которые обеспечили бы клинициста наилучшей техникой обтурации корневых каналов, а также благодаря прогрессу в области материаловедения и химии полимеров, был разработан прочный носитель, сделанный из поперечно-сшитого термореактивного эластомера гуттаперчи (GuttaCore™ — поперечно-сшитый обтуратор гуттаперчи) [Dentsply™ Tulsa Dental Specialties]) (Рис. 1).
Данный носитель, покрытый стандартной гуттаперчей, позволяет клиницистам достичь их заветной цели, обходя все препятствия в данной технике.
 

Рисунок 1. Анимационная презентация полимерных цепочек термореактивного эластомера гуттаперчи (синим цветом); будучи поперечно сшитыми (красным цветом) для повышения прочности и стабильности нового материала носителя.

Технология позволяет продвигать разогретую гуттаперчу трёхмерно, во все участки, адекватно обработанной системы корневых каналов. В то время как многие обтурационные техники представляют собой латеральную или вертикальную конденсацию, при которой гидравлическая сила посылает гуттаперчу в одном или двух неравных и непредсказуемых направлениях (ла- терально или апикально), с системой GuttaCore™ векторы силы для движения размягчённой гуттаперчи направлены по всем направлениям в пределах корневого канала (Рис. 2).

 

Рисунок 2. Анимационная презентация внесённых в корневые каналы нижнего моляра обтураторов GuttaCore™ (Dentsply™ Tulsa Dental Specialties), демонстрирующая течение и адаптацию гуттаперчи к сложному строению корневого канала.

Исход лечения базируется на должном препарировании канала и тщательной ирригации. Препарирование корневых каналов в рамках данного подхода — наиболее важный этап по сравнению с удалением пульпы и дентинных опилок, благодаря которому создаётся пространство для проникновения, циркуляции дезинфицирующего раствора и очищения всех участков системы корневых каналов 9,10. Полученное в результате, обработанное и очищенное пространство позволяет гидравлическим силам максимально действовать и обеспечивать ток гуттаперчи в систему корневых каналов с внесением GuttaCore™.

В общих чертах применение GuttaCore™ похоже на использование других систем гуттаперчи на носителе. Однако, существует ряд важных аспектов при внесении системы GuttaCore™, которые требуют особого внимания. Перед проведением обтурации корневые каналы должны быть сформированы и расширены минимум до размера 25/.06 или больше, если это возможно, 11,12 для того, чтобы гарантировать как полное очищение корневых каналов, так и обеспечить достаточное пространство и конусность для затекания материала GuttaCore™ в запутанную анатомию корневых каналов (Таблица).

 
Таблица. Соответствие размера верификатора обтуратору GuttaCore™
Апикальный финишныйразмер/ Конусность
Обтуратор
GuttaCore™
Апикальный фи- нишный размер/ Конусность
Обтуратор
GuttaCore™
20/.04
Увеличение ко- нусностидо.06
20/.06
Размер20
25/.04
Размер20
25/.06
Размер25
30/.04
Размер25
30/.06
Размер30
35 илиболее/.04
Размер30,на одинразмер меньше,чемфи- нишныйинстру- мент
35 илиболее/.06
Размер35,один итот жеразмер длявсех финиш- ныхинструмен- тов

В последнем долгосрочном групповом исследовании наличие или отсутствие достаточной конусности препарированного корневого канала оказалось основным фактором, связанным с развитием периапикальных поражений после лечения 13. При использовании вращающегося инструмента 06 конусности или более, выбирается обтуратор GuttaCore™ (поперечно-сшитый гуттаперчевый носитель) того же апикального размера, что и последний инструмент, внесённый на рабочую длину. При использовании вращающегося инструмента 04 конусности, выбирается обтуратор GuttaCore™ на один размер меньше, чем последний апикальный размер инструмента, внесённого на рабочую длину.

Система GuttaCore™ — это заметный прогресс в эндодонтии: важную роль в этом сыграла химия полимеров, которая дала возможность разработать поперечно-сшитый гуттаперчевый носитель, имеющий достаточную прочность для внесения в требуемые анатомические области, такие как сильно изогнутые каналы или каналы, которые тяжело достичь. Система нуждается в минимальном нагреве для эффективного течения гуттаперчи и адаптации к препарированным стенкам корневого канала. Несмотря на то, что носитель нельзя изогнуть перед внесением, чего сильно желали бы клиницисты в ситуациях со сложным доступом к корневому каналу, его можно легко внести при позиционировании под правильным углом с помощью фиксационного зажима.

ТЕХНИКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СИСТЕМЫ GuttaCore™

Перед использованием системы каждый сформированный и очищенный канал должен быть откалиброван с помощью верификатора для определения его размера и конусности (Рисунок 3).

Рисунок 3. Использование верификатора является необходимым этапом для выбора правильного обтуратора GuttaCore™.

Манипуляция проводится металлическим верификатором, который является наиболее эффективным средством для клинициста в выборе правильного размера обтуратора GuttaCore™. При правильно подобранном размере, размягчённый материал может полностью заполнить препарированный корневой канал. Это особенно полезно в случае длинных корневых каналов.Манипуляция проводится металлическим верификатором, который является наиболее эффективным средством для клинициста в выборе правильного размера обтуратора GuttaCore™. При правильно подобранном размере, размягчённый материал может полностью заполнить препарированный корневой канал. Это особенно полезно в случае длинных корневых каналов.Рисунок 3. Использование верификатора является необходимым этапом для выбора правильного обтуратора GuttaCore™.

Подобно любому другому процессу обтурации с помощью гуттаперчи, важно применение силера. Однако, его внесение немного отличается от других техник. С системой GuttaCore™ силер вносится в коронковую часть корневого канала, излишки убираются бумажным штифтом. Силер должен наноситься тонким слоем на стенки коронковой части корневого канала, и обтуратор, в конечном счёте, распространит его до апекса корневого канала с минимальной экструзией

Рисунок 4. Небольшое количество силера вносится тонким слоем на стенки корневого канала перед внесением разогретого обтуратора GuttaCore™.

Рисунок 5. Обтурация 2-х корневого верхнего первого премоляра с использованием обтураторов GuttaCore™. Обратите внимание на адаптацию материала к стенкам без какого-либо просвечивания обтуратора в пределах корневого канала.


    

Рисунок 6. Обтурация корневых каналов нижнего второго моляра обтораторами GuttaCore™ и силером. Небольшое количество силера вышло за пределы канала.

Носитель разогревается в печи GuttaCoreTM (или Thermaprep®2) (Рис.7), которая обеспечивает соответствующую пластификацию материала, сохраняя при этом целостность и прочность носителя.
 

Рисунок 7. Новая печь GuttaCore™ используется для упрощения нагрева носителя. Два обтуратора могут разогреваться одновременно.

Как только носитель разогреется в этой современной и удобной печи (Рис. 8), он аккуратно поднимается с помощью держателя.
 

Рисунок 8. Держатель носителя — легко нажимается и, когда носитель готов, он медленно поднимается из нагревательной камеры.

На самом деле в этой новой печи, при желании, возможен одновременный разогрев 2 носителей, либо нагрев можно регулировать для внесения носителей в желаемой клинической последовательности. Как только носитель внесён в корневой канал, медленным движением, без вращения, его следует крепко удерживать одним пальцем, и острым эндодонтическим экскаватором можно подрезать его рукоятку. Также рукоятку можно двигать из стороны в сторону, пока она не отделится от стержня. Третьим методом является использование вращающегося бора, что занимает 1–2 секунды или менее, для удаления выступающих в коронковой части стержня и рукоятки. Сразу после удаления оставшийся стержень, имеющий светло — серый цвет, может быть, при необходимости уплотнён в течение 1–2 секунд (Рисунок 9).

Рисунок 9. Анимационная презентация подрезания носителя у устья корневого канала маленьким шаровидным бором. Также можно использовать острый эндодонтический экскаватор.


ТРУДНОСТИ ПРИ ВНЕСЕНИИ В ОБЛАСТИ БОКОВОЙ ГРУППЫ ЗУБОВ


Внесение обтураторов GuttaCore™ может быть затруднительным в области боковой группы зубов, где необходимо вносить разогретый носитель под определённым углом, чтобы обеспечить плавный и лёгкий вход в устье корневого канала. Существует 2 способа проделать эту процедуру. Во-первых, если в зубе создан достаточный доступ, то, при извлечении носителя из печи указательным и большим пальцами, носитель захватывается фиксационным зажимом ниже рукоятки, в то время как рукоятка регулируется под захват клинициста и достигается нужный угол внесения в препарированный корневой канал (Рисунок 10).

Рисунок 10. Что касается зубов, имеющих сложный доступ к корневым каналам, после нагревания обтуратора GuttaCore™ рукоятка может быть легко отделена (слева) и обтуратор позиционируется в фиксационном зажиме под желаемым углом для внесения в корневой канал (справа).

Во-вторых, если доступ неудовлетворительный из-за неспособности пациента шире открыть рот или из-за патологического расположения зуба, после извлечения разогретого носителя, стержень удерживается ниже рукоятки с помощью фиксационного зажима, и рукоятка носителя удаляется лёгким сгибающим движением. Затем разогретому носителю задаётся нужное направление, и, под желаемым углом, он вносится в корневой канал. В обеих ситуациях внесение носителя происходит медленно, с минимальным давлением на необходимую рабочую длину (Рисунок 11).

Рисунок 11. Второй моляр нижней челюсти с 3 каналами длиной 24,5 мм, обтурированными GuttaCore™и силером с использованием техники, описанной на рисунке 10.


ПРЕДЫДУЩИЕ ПРОБЛЕМЫ С ОБТУРАЦИЕЙ С ПОМОЩЬЮ НОСИТЕЛЯ

С ранее используемыми обтураторами возникали три основные проблемы: удаление коронковой порции материала для установки штифта, полное удаление корневой пломбы в целях ревизии канала, а также некоторые анатомические особенности — широкие щёчно-лингвальные каналы и С-образные каналы 13. Поскольку носитель обтуратора GuttaCore™ является также формой гуттаперчи, удаление коронковой порции материала не составляет труда и возможно с помощью: (1) развёртки для препарирования ложа под штифт, которая находится в каждом наборе для установки штифтов; (2) Пьезо римера; (3) инструментов, используемых для извлечения гуттаперчи (инструменты Protaper® для перелечивания [Dentsply™ Maillefer]); или (4) применения тепла в корневом канале для размягчения гуттаперчи во- круг носителя, с последующим использованием вращающегося инструмента или ручного H-файла. Растворители могут также использоваться для размягчения гуттаперчи, несмотря на то, что носитель сам по себе не поддаётся химическому растворению по причине поперечно-сшитой структуры (Рисунок 12).

Рисунок 12. Из-за своей поперечно-сшитой химической структуры, обтуратор GuttaCore™, в общем, не восприимчив к использованию растворителей. Тем не менее, гуттаперча его окружающая, подвержена воздействию растворителей.

Второй проблемой является потребность в удалении носителя во время ревизии корневого канала. Здесь снова показано использование инструментов Protaper® для перелечивания, которые обычно хорошо работают по всей длине канала (Рисунок 13).

Рисунок 13. Анимационная презентация использования вращающихся инструментов для перелечивания для удаления обтуратора GuttaCore™ и, при необходимости, окружающей гуттаперчи.

В качестве дополнительного метода можно использовать те же инструменты, что и при препарировании каналов и их расширении. Третьим вариантом будет размягчение гуттаперчи, которая окружает носитель, либо с помощью растворителей, либо тепла — для улучшения проникновения вращающегося или ручного инструмента. И, наконец, удаление коронковой 1/2– 2/3 порции пломбировочного материала вращающимися инструментами с последующим использованием тепла; растворителей и ручных K или H-файлов для удаления пломбировочного материала из апикальной 1/3 также эффективно.

Широкие каналы с иррегулярной анатомией и сложным строением апикального сужения всегда создают проблемы для любой техники обтурации 14. Ранее подход к обтурации часто заключался в утомительной подготовке индивидуального гуттаперчевого конуса для обтурации апикальной порции корневого канала. Однако, средняя и коронковая части требовали широкого спектра техник для достижения желаемой обтурации корневого канала. С системой GuttaCore™ обтурация подобных каналов проста и возможна 2 путями: (1) конденсирующий инструмент — такой, как плаггер или спредер, может вноситься в корневой канал перед внесением первого обтуратора. Впоследствии этот инструмент можно использовать для уплотнения пломбировочного материала без извлечения инструмента, тем самым сохраняя пространство для второго или даже третьего обтуратора при соответствующих показаниях; (2) после внесения обтуратора, спредер или другой конденсирующий инструмент погружается в корневой канал рядом с носителем — таким образом, создаётся пространство для добавления дополнительных гуттаперчевых конусов или кусочков гуттаперчи, затем — снова уплотнение до тех пор, пока дальнейшее проникновение станет невозможным.


ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ


Разработка поперечно-сшитого гуттаперчевого носителя для обтуратора GuttaCore™ является прорывом в вопросе обтурации корневых каналов, что позволит любому клиницисту должным образом подготовить и хорошо обтурировать систему корневых ка- налов на предсказуемой основе. Как и в случае с появлением никель-титановых вращающихся инструментов, для более идеального формирования каналов и финального очищения, система GuttaCore™, являясь хорошим дополнением к обтурационным техникам, даёт клиницисту уверенность в том, что самый высокий уровень обтурации корневых каналов будет достигнут.

Полный список литературы Вы можете получить в Представительстве Дентсплай Лимитед в Украине

 

 

На печать
Пожаловаться
Комментарии
Анонимус - NaviStom
Анонимус
3 апреля 2013 г. 10:34
Гутта на носителе давно неактуальна.Методики вертикальной конденсации дают напорядок более прогнозируемый результат.
Сергеевич - NaviStom
Сергеевич
3 апреля 2013 г. 23:36
2Анонимус- а чем, принципиально, отличается данная методика от вертикалки? Как по мне- так очень актуальа. Я пользуюсь Термафилом и единственная проблема у меня была с пластиковым носителем - она решена. Хочу попробывать. Может кто подскажет?
Лора - NaviStom
Лора
8 апреля 2013 г. 10:41
Метод действительно схож с пломбировкой Термофилом.Однако, для пломбировки боковых зубов при плохом открывании рта более актуален.

Чтобы оставить комментарий, нужно войти или зарегистрироваться
1.00 грн
Набор для профессионального отбеливания зубов
Stomatology - lux 10 часов назад
550.00 грн
Синтетическое масло
VK Dental 15 часов назад
23 427.00 грн
Автоклав для стоматологии